L'entité suivante est autorisée à utiliser et à divulguer vos renseignements médicaux protégés :
Voyages médicaux universels
États-Unis
Courriel : Info@UniversalMedicalTravel.com | Téléphone: +1 (772) 494 1971 | WhatsApp: +1 (864) 842 1077
DESTINATAIRES DE VOS INFORMATIONS DE SANTÉ PROTÉGÉES
Vos informations de santé protégées peuvent être divulguées aux catégories de destinataires suivantes et reçues de ces dernières :
- Hôpitaux, cliniques, centres chirurgicaux et établissements de soins de santé accrédités internationalement et partenaires d'Universal Medical Travel vers lesquels vous avez été orienté pour une évaluation et un traitement ;
- Médecins, chirurgiens, spécialistes, anesthésistes et autres professionnels de la santé agréés et affiliés à l'établissement de soins de santé sélectionné ;
- Le personnel administratif et clinique de l'établissement de santé sélectionné impliqué dans la coordination de vos soins ; et
- Tout autre prestataire ou établissement nécessaire à l'évaluation, à la planification et à la réalisation de l'intervention médicale demandée.
DESCRIPTION DES INFORMATIONS DE SANTÉ PROTÉGÉES À UTILISER OU À DIVULGUER
Cette autorisation couvre l’utilisation et la divulgation de vos renseignements médicaux protégés (RMP), y compris, mais sans s’y limiter :
- Antécédents médicaux complets, diagnostics et notes cliniques ;
- Rapports de laboratoire et d'anatomopathologie et résultats d'analyses ;
- Rapports d'imagerie, radiographies, IRM, tomodensitométries et autres documents de diagnostic ;
- Antécédents chirurgicaux et comptes rendus opératoires ;
- Listes des médicaments actuels et antérieurs, informations sur les allergies et enregistrements des interactions médicamenteuses ;
- Plans de traitement, devis d'interventions, résumés de sortie et instructions postopératoires ;
- Résultats de l'évaluation préopératoire et constatations de l'examen physique ;
- Photographies soumises à des fins d'évaluation esthétique ou chirurgicale ;
- Informations relatives aux implants ou aux dispositifs médicaux (le cas échéant) ;
- Protocoles de réadaptation et de physiothérapie et instructions de suivi ; et
- Toute autre information relative à la santé soumise via le formulaire d'information du patient ou fournie séparément par le patient ou son médecin traitant.
OBJET DE L'UTILISATION ET DE LA DIVULGATION
Universal Medical Travel est autorisé à utiliser et à divulguer les renseignements médicaux protégés décrits ci-dessus aux fins suivantes :
IMPORTANT : Les points 4 et 5 ci-dessous autorisent expressément l’établissement de santé à communiquer vos dossiers post-traitement à Universal Medical Travel. Ce consentement explicite satisfait aux exigences des lois internationales sur la protection des données, notamment la loi fédérale suisse sur la protection des données (revDSG) et le Règlement général européen sur la protection des données (RGPD).
- Divulgation à l'établissement de soins de santé : Transmettre votre dossier médical et vos informations de santé à l'établissement de soins et aux professionnels de santé internationaux sélectionnés afin d'évaluer votre état de santé, d'élaborer un plan de traitement recommandé, de fournir un devis pour l'intervention et de faciliter la planification et la coordination de l'intervention médicale demandée à l'étranger.
- Reçu de l'établissement de santé : Pour recevoir vos informations de santé protégées — y compris les plans de traitement, les devis d'interventions, les rapports opératoires, les résumés de sortie, les listes de médicaments, les mises à jour cliniques et les instructions de suivi — de l'établissement de soins et des professionnels de santé sélectionnés à des fins de gestion professionnelle des cas, de coordination des soins, de suivi post-traitement et de documentation.
- Gestion de cas en cours : Utiliser vos informations de santé protégées pour coordonner tous les aspects de votre expérience de tourisme médical, y compris la planification pré-traitement, la coordination du voyage et de la logistique, le suivi post-intervention et la continuité des soins à votre retour à domicile.
- Autorisation expresse de divulgation inversée de la part d'un établissement de santé : Par la présente, j'autorise expressément et explicitement l'établissement de santé, l'hôpital, la clinique ou le professionnel de santé sélectionné à divulguer et à transmettre à Universal Medical Travel mes informations de santé protégées post-traitement, y compris, mais sans s'y limiter : mon plan de traitement complet, les comptes rendus opératoires et d'intervention, les dossiers d'anesthésie, les résumés de sortie, la liste des médicaments et des ordonnances, les informations relatives aux implants ou dispositifs médicaux, les instructions de suivi, les protocoles de réadaptation, les résultats d'analyses de laboratoire et d'anatomopathologie obtenus pendant le traitement, ainsi que toute autre documentation clinique relative à mon intervention et à ma convalescence. Cette autorisation est spécifiquement adressée à l'établissement de santé et constitue mon consentement explicite à ce que celui-ci partage ces dossiers avec Universal Medical Travel aux fins de gestion professionnelle de mon dossier, de coordination de la continuité des soins, de suivi post-traitement et de documentation. Je comprends que cette autorisation satisfait aux exigences des lois applicables en matière de protection des données, notamment la loi américaine HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), la loi fédérale suisse sur la protection des données (revDSG), le Règlement général européen sur la protection des données (RGPD) et toute autre loi nationale ou internationale applicable en matière de protection de la vie privée régissant les obligations de divulgation de l'établissement de santé.
- Reconnaissance des lois internationales sur la protection des données : Je comprends que l'établissement de santé vers lequel j'ai été orienté(e) peut être situé hors des États-Unis et être soumis à sa propre législation nationale ou régionale en matière de protection des données, notamment la Loi fédérale suisse sur la protection des données (LPD) ou le Règlement général européen sur la protection des données (RGPD). Je reconnais que ces lois peuvent imposer des obligations supplémentaires à l'établissement avant qu'il ne puisse communiquer mon dossier médical à Universal Medical Travel. En signant ce formulaire, je consens expressément à cette communication et j'autorise l'établissement de santé à se fonder sur cette autorisation signée comme base légale valable pour communiquer mon dossier post-traitement à Universal Medical Travel, dans la mesure permise par la législation locale applicable. Si l'établissement estime qu'un consentement supplémentaire ou spécifique à l'établissement est requis en vertu de sa législation locale en matière de protection des données, j'accepte de signer tout formulaire de consentement supplémentaire qui me sera présenté par l'établissement avant mon intervention.
VOS DROITS EN VERTU DE CETTE AUTORISATION
6.1 Droit de révocation
Vous avez le droit de révoquer cette autorisation à tout moment en envoyant une demande écrite par courriel à Universal Medical Travel à l'adresse suivante : Info@UniversalMedicalTravel.comLes demandes de révocation soumises par téléphone, WhatsApp ou tout autre moyen ne seront ni acceptées ni traitées. Une fois votre courriel de révocation envoyé, vous pouvez contacter notre agence par téléphone au [numéro de téléphone]. +1 (772) 494-1971 ou par WhatsApp à +1 (864) 842-1077 Nous confirmons la réception de votre courriel. Votre révocation prendra effet dès réception de votre notification écrite par courriel. Veuillez noter que la révocation de cette autorisation n'aura aucune incidence sur les mesures déjà prises par Universal Medical Travel ou l'établissement de santé sur la base de cette autorisation avant la réception de votre notification.
6.2 Droit de refuser de signer
Vous n'êtes pas tenu de signer cette autorisation. Sa signature est entièrement volontaire. Toutefois, si vous choisissez de ne pas autoriser l'utilisation et la divulgation de vos renseignements médicaux protégés, Universal Medical Travel ne pourra pas transmettre votre dossier médical à l'établissement de soins de votre choix ni recevoir de mises à jour cliniques en votre nom, et nous ne pourrons donc pas faciliter vos services de tourisme médical.
6.3 Droit à une copie de cette autorisation
Vous avez le droit de recevoir une copie de ce formulaire d'autorisation signé. Pour en faire la demande, veuillez contacter Universal Medical Travel à l'adresse suivante : Info@UniversalMedicalTravel.com, appel +1 (772) 494 1971, ou envoyez-nous un message sur WhatsApp à +1 (864) 842 1077Nous vous en fournirons une copie rapidement sur simple demande.
EXPIRATION DE CETTE AUTORISATION
La présente autorisation restera en vigueur jusqu'à la survenance du premier des événements suivants :
- L’achèvement de votre traitement et votre sortie de l’établissement de soins sélectionné ;
- Réception par Universal Medical Travel de votre avis de révocation écrit ; ou
- Une période de deux (2) ans à compter de la date de signature, selon la première éventualité.
AVIS IMPORTANT CONCERNANT LA DIVULGATION INTERNATIONALE
⚠ Important : Une fois vos informations de santé protégées divulguées à un établissement de santé ou à un professionnel de santé situé hors des États-Unis, elles pourraient ne plus être protégées par la réglementation américaine HIPAA. Les prestataires de soins internationaux sont soumis aux lois sur la confidentialité et la protection des données de leur pays, qui peuvent différer des protections offertes par la loi américaine. Universal Medical Travel prendra les mesures raisonnables pour s’assurer que tous les établissements partenaires traitent vos informations de manière responsable ; toutefois, nous ne pouvons garantir que les prestataires internationaux maintiendront le même niveau de protection de la vie privée que celui exigé par la loi HIPAA.
POTENTIEL DE NOUVELLE DIVULGATION
Veuillez noter que les informations de santé protégées divulguées en vertu de cette autorisation peuvent être divulguées à nouveau par le destinataire et ne sont plus protégées par la loi HIPAA une fois partagées avec un établissement de santé international. Universal Medical Travel décline toute responsabilité quant aux pratiques de confidentialité des établissements internationaux, au-delà des protections prévues dans notre Accord relatif aux établissements de santé et aux prestataires de soins.
SIGNATURE ET CONSENTEMENT DU PATIENT
En signant ci-dessous, je confirme que :
- J'ai lu et compris parfaitement ce formulaire d'autorisation ;
- J’autorise volontairement Universal Medical Travel à utiliser et à divulguer mes renseignements médicaux protégés comme décrit dans ce formulaire;
- Je comprends mon droit de révoquer cette autorisation à tout moment par écrit et les limites de cette révocation ;
- Je comprends que la signature de cette autorisation n'est pas une condition pour recevoir un traitement et qu'elle est entièrement volontaire ;
- Je comprends qu'une fois mes informations divulguées à un prestataire de soins de santé international, elles pourraient ne plus être protégées par la loi américaine HIPAA ; et
- J'ai le droit de recevoir une copie de cette autorisation signée sur demande.
