De volgende instantie is gemachtigd om uw beschermde gezondheidsgegevens te gebruiken en openbaar te maken:
Universele medische reisverzekering
E-mail: Info@UniversalMedicalTravel.com | Telefoon: + 1 (772) 494 1971 | Whatsapp: + 1 (864) 842 1077
ONTVANGERS VAN UW BESCHERMDE GEZONDHEIDSINFORMATIE
Uw beschermde gezondheidsgegevens kunnen worden verstrekt aan en ontvangen van de volgende categorieën ontvangers:
- Internationaal geaccrediteerde ziekenhuizen, klinieken, chirurgische centra en zorginstellingen die samenwerken met Universal Medical Travel en waarnaar u bent doorverwezen voor onderzoek en behandeling;
- Gediplomeerde artsen, chirurgen, specialisten, anesthesiologen en andere medische professionals die verbonden zijn aan de geselecteerde zorginstelling;
- Administratief en klinisch personeel van de gekozen zorginstelling dat betrokken is bij de coördinatie van uw zorg; en
- Alle andere zorgverleners of faciliteiten die nodig zijn voor de beoordeling, planning en uitvoering van de door u aangevraagde medische ingreep.
OMSCHRIJVING VAN BESCHERMDE GEZONDHEIDSINFORMATIE DIE GEBRUIKT OF OPENBAAR GEMAAKT KAN WORDEN
Deze machtiging heeft betrekking op het gebruik en de openbaarmaking van uw beschermde gezondheidsinformatie (PHI), waaronder, maar niet beperkt tot:
- Volledige medische voorgeschiedenis, diagnoses en klinische aantekeningen;
- Laboratorium- en pathologierapporten en testresultaten;
- Beeldverslagen, röntgenfoto's, MRI-scans, CT-scans en ander diagnostisch materiaal;
- Chirurgische voorgeschiedenis en operatieverslagen;
- Lijsten met huidige en eerdere medicatie, allergiegegevens en gegevens over interacties tussen geneesmiddelen;
- Behandelplannen, prijsopgaven voor procedures, ontslagbrieven en instructies voor na de operatie;
- Resultaten van de preoperatieve evaluatie en bevindingen van het lichamelijk onderzoek;
- Foto's ingediend voor cosmetische of chirurgische beoordelingsdoeleinden;
- Informatie over implantaten of medische hulpmiddelen (indien van toepassing);
- Revalidatie- en fysiotherapieprotocollen en instructies voor nazorg; en
- Alle overige gezondheidsinformatie die via het patiënteninformatieformulier wordt verstrekt of die afzonderlijk door de patiënt of diens behandelend arts wordt aangeleverd.
DOEL VAN GEBRUIK EN OPENBAARMAKING
Universal Medical Travel is gemachtigd om de hierboven beschreven beschermde gezondheidsinformatie te gebruiken en openbaar te maken voor de volgende doeleinden:
BELANGRIJK: Punten 4 en 5 hieronder geven de zorginstelling specifiek toestemming om uw medische dossiers na de behandeling te delen met Universal Medical Travel. Deze expliciete toestemming voldoet aan de eisen van internationale wetgeving inzake gegevensbescherming, waaronder de Zwitserse federale wet op de gegevensbescherming (revDSG) en de Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
- Informatieverstrekking aan zorginstelling: Uw medische dossiers en gezondheidsinformatie worden doorgestuurd naar de geselecteerde internationale zorginstelling en medische professionals, zodat zij uw medische toestand kunnen beoordelen, een behandelplan kunnen opstellen, een prijsopgave voor de ingreep kunnen verstrekken en de planning en coördinatie van de door u gewenste medische ingreep in het buitenland kunnen faciliteren.
- Ontvangstbewijs van de zorginstelling: Om uw beschermde gezondheidsinformatie te ontvangen, waaronder behandelplannen, prijsopgaven voor procedures, operatieverslagen, ontslagbrieven, medicatielijsten, klinische updates en instructies voor nazorg, van de geselecteerde zorginstelling en medische professionals, ten behoeve van professioneel casemanagement, zorgcoördinatie, nazorg na de behandeling en documentatie.
- Doorlopend casemanagement: Uw beschermde gezondheidsgegevens worden gebruikt om alle aspecten van uw medisch-toeristische ervaring te coördineren, waaronder de voorbereiding op de behandeling, de coördinatie van reis en logistiek, de nazorg na de ingreep en de continuïteit van de zorg bij uw terugkeer naar huis.
- Uitdrukkelijke toestemming voor omgekeerde openbaarmaking van gegevens door de zorginstelling: Hierbij geef ik de geselecteerde zorginstelling, ziekenhuis, kliniek of medische dienstverlener uitdrukkelijk en expliciet toestemming om mijn beschermde gezondheidsinformatie na de behandeling, inclusief maar niet beperkt tot mijn volledige behandelplan, operatie- en procedureverslagen, anesthesieverslagen, ontslagbrieven, medicatie- en receptenlijsten, informatie over implantaten of medische hulpmiddelen, nazorginstructies, revalidatieprotocollen, laboratorium- en pathologieresultaten verkregen tijdens de behandeling, en alle andere klinische documentatie met betrekking tot mijn ingreep en herstel, te delen met Universal Medical Travel. Deze toestemming is specifiek gericht aan de zorginstelling en vormt mijn uitdrukkelijke toestemming voor de instelling om deze gegevens te delen met Universal Medical Travel ten behoeve van professioneel casemanagement, coördinatie van de continuïteit van de zorg, nazorg en documentatie. Ik begrijp dat deze toestemming voldoet aan de vereisten van de toepasselijke wetgeving inzake gegevensbescherming, inclusief maar niet beperkt tot HIPAA, revDSG, GDPR en alle andere toepasselijke nationale of internationale privacywetgeving die de openbaarmakingsverplichtingen van de zorginstelling regelt.
- Erkenning van internationale wetgeving inzake gegevensbescherming: Ik begrijp dat de zorginstelling waarnaar ik ben doorverwezen zich mogelijk buiten de Verenigde Staten bevindt en onderworpen kan zijn aan eigen nationale of regionale wetgeving inzake gegevensbescherming, waaronder revDSG of GDPR. Ik erken dat deze wetgeving aanvullende eisen kan stellen aan de instelling voordat zij mijn medische gegevens aan Universal Medical Travel mag verstrekken. Door dit formulier te ondertekenen, geef ik uitdrukkelijk toestemming voor een dergelijke verstrekking en machtig ik de zorginstelling om deze ondertekende machtiging te gebruiken als een geldige wettelijke basis voor het verstrekken van mijn gegevens na de behandeling aan Universal Medical Travel, voor zover toegestaan door de toepasselijke lokale wetgeving. Indien de instelling vaststelt dat aanvullende of instellingsspecifieke toestemming vereist is op grond van de lokale wetgeving inzake gegevensbescherming, ga ik ermee akkoord om een dergelijk aanvullend toestemmingsformulier te ondertekenen dat mij door de instelling wordt voorgelegd vóór mijn behandeling.
UW RECHTEN ONDER DEZE AUTORISATIE
7.1 Recht op herroeping
U heeft het recht om deze machtiging te allen tijde in te trekken door een schriftelijk verzoek per e-mail te sturen naar Info@UniversalMedicalTravel.com. Verzoeken tot intrekking die telefonisch, via WhatsApp of op andere wijze worden ingediend, worden niet geaccepteerd of verwerkt. Nadat u uw verzoek tot intrekking per e-mail heeft verzonden, kunt u telefonisch contact opnemen met ons bureau via + 1 (772) 494 1971 of via WhatsApp op + 1 (864) 842 1077 uitsluitend ter bevestiging dat uw e-mail is ontvangen. Uw intrekking wordt van kracht zodra wij uw schriftelijke e-mailbericht hebben ontvangen. De intrekking heeft geen invloed op reeds uitgevoerde acties vóór ontvangst van uw intrekking.
7.2 Recht om te weigeren te tekenen
U bent niet verplicht deze machtiging te ondertekenen. Ondertekening is geheel vrijwillig. Als u er echter voor kiest om geen toestemming te geven voor het gebruik en de openbaarmaking van uw beschermde gezondheidsgegevens, kan Universal Medical Travel uw medische dossiers niet doorsturen naar de zorginstelling van uw keuze, noch namens u klinische updates ontvangen, en kunnen wij uw medisch-toerismediensten dus niet faciliteren.
7.3 Recht op een kopie van deze machtiging
U heeft recht op een kopie van dit ondertekende machtigingsformulier. Om een kopie aan te vragen, kunt u contact opnemen met Universal Medical Travel via Info@UniversalMedicalTravel.com, bel + 1 (772) 494 1971Of stuur ons een bericht via WhatsApp op + 1 (864) 842 1077Wij zullen u op verzoek zo spoedig mogelijk een exemplaar toesturen.
VERVALDATUM VAN DEZE AUTORISATIE
Deze machtiging blijft van kracht tot het eerstvolgende van de volgende gebeurtenissen zich voordoet:
- De voltooiing van uw behandeling en uw ontslag uit de gekozen zorginstelling;
- Ontvangst door Universal Medical Travel van uw schriftelijke opzegging; of
- Een periode van twee (2) jaar vanaf de datum van ondertekening, afhankelijk van welke datum het eerst komt.
BELANGRIJKE MEDEDELING BETREFFENDE INTERNATIONALE OPENBAARMAKING
⚠ Belangrijk: Zodra uw beschermde gezondheidsinformatie wordt gedeeld met een zorginstelling of medische dienstverlener buiten de Verenigde Staten, valt deze mogelijk niet langer onder de Amerikaanse HIPAA-regelgeving. Internationale zorgverleners zijn onderworpen aan de privacy- en gegevensbeschermingswetten van hun eigen land, die kunnen afwijken van de bescherming die de Amerikaanse wetgeving biedt. Universal Medical Travel zal redelijke stappen ondernemen om ervoor te zorgen dat alle partnerinstellingen uw informatie op verantwoorde wijze behandelen. We kunnen echter niet garanderen dat internationale zorgverleners hetzelfde niveau van privacybescherming handhaven als vereist onder HIPAA.
POTENTIEEL VOOR HEROPENBAARMAKING
Houd er rekening mee dat beschermde gezondheidsinformatie die op grond van deze machtiging wordt vrijgegeven, mogelijk opnieuw openbaar gemaakt kan worden door de ontvanger en niet langer beschermd is door HIPAA zodra deze is gedeeld met een internationale zorgverlener. Universal Medical Travel is niet verantwoordelijk voor de privacypraktijken van internationale zorginstellingen, behalve voor de bescherming die is vastgelegd in onze overeenkomst met zorginstellingen en medische dienstverleners.
HANDTEKENING EN TOESTEMMING VAN DE PATIËNT
Door hieronder te tekenen, bevestig ik dat:
- Ik heb dit machtigingsformulier gelezen en volledig begrepen;
- Ik geef Universal Medical Travel vrijwillig toestemming om mijn beschermde gezondheidsgegevens te gebruiken en openbaar te maken zoals beschreven in dit formulier;
- Ik begrijp mijn recht om deze machtiging te allen tijde schriftelijk in te trekken en de beperkingen van die intrekking;
- Ik begrijp dat het ondertekenen van deze machtiging geen voorwaarde is voor het ontvangen van behandeling en volledig vrijwillig is;
- Ik begrijp dat zodra mijn gegevens worden gedeeld met een internationale zorgverlener, ze mogelijk niet langer beschermd worden door de Amerikaanse HIPAA-wetgeving; en
- Ik heb het recht om op verzoek een kopie van deze ondertekende machtiging te ontvangen.
