以下机构获授权使用和披露您的受保护健康信息：
环球医疗旅游
美国
电子邮箱： 信息@UniversalMedicalTravel.com | 电话： +1 (772)494 1971 | WhatsApp： +1 (864)842 1077
您的受保护健康信息的接收者
您的受保护健康信息可能会披露给以下几类接收者，也可能从以下几类接收者处接收：
- 您已被转诊至与环球医疗旅行社合作的国际认可医院、诊所、外科中心和医疗机构进行评估和治疗；
- 与选定的医疗机构有关联的执业医师、外科医生、专科医生、麻醉师和其他医疗服务提供者；
- 参与协调您护理的指定医疗机构的行政和临床工作人员；以及
- 评估、计划和实施您所要求的医疗程序所需的任何其他提供者或设施。
拟使用或披露的受保护健康信息的描述
本授权涵盖对您的受保护健康信息 (PHI) 的使用和披露，包括但不限于：
- 完整的病史、诊断和临床记录；
- 实验室和病理报告及检测结果；
- 影像报告、X光片、核磁共振成像、CT扫描及其他诊断资料；
- 手术史和手术报告；
- 当前和既往用药清单、过敏信息和药物相互作用记录；
- 治疗方案、手术报价、出院总结和术后指导；
- 术前评估结果和体格检查结果；
- 提交用于美容或外科评估的照片；
- 植入物或医疗器械信息（如适用）；
- 康复和物理治疗方案及后续护理指导；
- 通过患者信息表提交的或由患者或其主治医生单独提供的任何其他健康信息。
使用和披露目的
Universal Medical Travel 获授权将上述受保护的健康信息用于以下目的：
重要提示：以下第4项和第5项明确授权医疗机构向环球医疗旅行社披露您的治疗后记录。此项明确同意符合国际数据保护法律的要求，包括瑞士联邦数据保护法（修订版DSG）和欧洲通用数据保护条例（GDPR）。
- 向医疗机构披露信息： 将您的医疗记录和健康信息转发给选定的国际医疗机构和医疗服务提供者，以便评估您的病情，制定推荐的治疗方案，提供手术报价，并协助安排和协调您在国外要求的医疗程序。
- 医疗机构出具的收据： 为了从选定的医疗机构和医疗服务提供者处接收您的受保护健康信息（包括治疗方案、手术报价、手术报告、出院总结、用药清单、临床更新和后续护理说明），以便进行专业病例管理、护理协调、治疗后随访和记录。
- 持续个案管理： 使用您的受保护健康信息来协调您医疗旅游体验的各个方面，包括治疗前计划、旅行和后勤协调、术后随访以及您回国后的持续护理。
- 医疗机构反向披露的明确授权： 本人特此明确授权所选医疗机构、医院、诊所或医疗服务提供者向环球医疗旅行社（Universal Medical Travel）披露并传输本人治疗后的受保护健康信息，包括但不限于完整的治疗方案、手术及操作报告、麻醉记录、出院小结、用药及处方清单、植入物或医疗器械信息、后续护理指导、康复方案、治疗期间获得的实验室及病理结果，以及与本人手术及康复相关的任何其他临床文件。本授权仅针对该医疗机构，并构成本人明确同意该机构出于专业病例管理、持续护理协调、治疗后随访及记录之目的，与环球医疗旅行社共享上述记录。本人理解本授权符合适用的数据保护法律的要求，包括但不限于HIPAA、revDSG、GDPR以及任何其他适用于该医疗机构信息披露义务的国家或国际隐私法律。
- 承认国际数据保护法： 我理解，我被转诊的医疗机构可能位于美国境外，并可能受其所在国家或地区的数据保护法律约束，包括 revDSG 或 GDPR。我知悉，这些法律可能对该医疗机构向 Universal Medical Travel 披露我的医疗记录提出额外要求。签署本表格，即表示我明确同意此类披露，并授权该医疗机构在适用当地法律允许的范围内，以本授权书为依据，向 Universal Medical Travel 披露我的治疗后记录。如果该医疗机构认为根据其当地数据保护法律需要额外的或机构特定的同意，我同意在手术前签署该医疗机构向我提供的任何此类额外同意书。
您在本授权下的权利
7.1 撤销权
您有权随时撤销此授权，只需发送书面电子邮件至 Info@UniversalMedicalTravel.com 即可。通过电话、WhatsApp 或任何其他方式提交的撤销请求将不被接受或处理。提交撤销电子邮件后，您可以通过电话联系我们的代理机构。 +1 (772)494 1971 或通过 WhatsApp 发送 +1 (864)842 1077 仅用于确认我们已收到您的电子邮件。您的撤销将在我们收到您的书面电子邮件通知后生效。撤销不会影响在收到您的撤销通知之前已采取的任何行动。
7.2 拒绝签署的权利
您无需签署此授权书。签署完全出于自愿。但是，如果您选择不授权使用和披露您的受保护健康信息，环球医疗旅行社将无法将您的医疗记录转发至您选择的医疗机构或代表您接收临床更新信息，因此我们将无法为您提供医疗旅游服务。
7.3 获取本授权书副本的权利
您有权获得一份已签署的授权书副本。如需索取副本，请联系 Universal Medical Travel。 信息@UniversalMedicalTravel.com，致电 +1 (772)494 1971或者通过 WhatsApp 联系我们： +1 (864)842 1077我们将在您提出要求后立即提供副本。
本授权到期
本授权将持续有效，直至下列事件中最早发生的事件发生为止：
- 完成治疗并从所选医疗机构出院；
- Universal Medical Travel 已收到您的书面撤销通知；或
- 自签署之日起两年，以先到者为准。
关于国际披露的重要通知
⚠重要提示：一旦您的受保护健康信息披露给位于美国境外的医疗机构或医疗服务提供者，该信息可能不再受美国 HIPAA 法规的保护。国际医疗服务提供者须遵守其所在国家/地区的隐私和数据保护法律，这些法律可能与美国法律提供的保护有所不同。环球医疗旅行社将采取合理措施，确保所有合作机构负责任地处理您的信息，但我们无法保证国际医疗服务提供者能够维持与 HIPAA 要求相同的隐私保护级别。
重新披露的可能性
请注意，根据本授权披露的受保护健康信息可能被接收方再次披露，并且一旦与国际医疗机构共享，可能不再受 HIPAA 保护。除我们的医疗机构和医疗服务提供商协议中规定的保护措施外，环球医疗旅行社不对国际医疗机构的隐私保护措施负责。
患者签名及同意书
我在下方签名，即表示确认：
- 我已阅读并完全理解这份授权书；
- 我自愿授权环球医疗旅行社按照本表格所述使用和披露我的受保护健康信息；
- 我理解我有权随时以书面形式撤销此授权，并且理解撤销的局限性；
- 我明白签署这份授权书并非接受治疗的条件，完全出于自愿；
- 我明白，一旦我的信息被披露给国际医疗服务提供者，它可能就不再受美国HIPAA法律的保护；
- 我有权在提出要求后收到一份已签署的授权书副本。
